Diagnosticul și terapia în atopia canină
Ce presupune procesul de diagnostic al dermatitei atopice canine?
Este un protocol medical de lungă durată (cel puțin 8-10 săptămâni), care cuprinde mai mulți pași și se bazează pe excluderea și controlul fiecărui factor care poate contribui la apariția pruritului și a leziunilor cutanate.
Este nevoie de răbdare, perseverență și seriozitate privind respectarea indicațiilor primite de la medicul veterinar dermatolog.
Pasul 1.
Atopia se poate suspiciona coroborând istoricul/particularitățile pacientului (debut, evoluție, sezonalitate, tratamente anterioare, stil de viață etc.) cu aspectul și localizarea leziunilor (pentru mai multe detalii consultați articolul precedent).
Pasul 2.
Dacă leziunile implică și zonele muco-cutanate sau se manifestă prin diferite formațiuni nodulare/ulcerații, medicul veterinar va recomanda prelevarea unei probe de țesut pentru examen histopatologic sau va transfera pacientul către un specialist.
Dacă aspectul leziunilor seamănă cu cele din scorul CADESI-4 (vezi articolul precedent) medicul veterinar va iniția o serie de investigații privind:
- prezența paraziților externi (purici, râie sarcoptică, râie demodecică, cheiletiela etc.)
- aspectul microscopic al firelor de păr
- prezența unor infecții secundare cu bacterii și levuri
- aspectul microsopic al celulelor din zona lezionată
- tipul și morfologia celulelor imune care apar în zona lezionată
- depistarea unor afecțiuni care evoluează concomitent cu problemele dermatologice și care pot agrava mult procesul terapeutic – teste rapide SNAP, analiza biochimică a sângelui, hemoleucogramă, analiza urinei, examen coproparazitologic, examen pentru paraziți și microorganisme cu localizare în circulația sanguină (babesia, dirofilaria, ehrlichia, anaplasma etc.)
Pasul 3.
În urma informațiilor obținute la punctul 2 medicul veterinar va iniția un tratament multimodal care vizează țintit și simultan fiecare afecțiune care poate contribui la declanșarea/agravarea pruritului și a leziunilor cutanate.
Controlul senzației de prurit
Medicamentul de primă intenție este oclacitinib, un imunomodulator care blochează dialogul eronat dintre celulele imune.
Atenție mare cu administrarea pe cale generală a corticosteroizilor (prednisolon, dexametazonă)! Pe termen lung administrarea necontrolată, nejustificată a corticosteroizilor are consecinte foarte grave asupra organismului. Incidența acelor cazuri unde într-adevăr se justifică administrarea lor este foarte mică.
Pentru controlul pruritului se mai pot utiliza spray-urile pe baza de hidrocortizon aceponat, un dermocorticoid care se aplică local pe zonele pruriginoase și care are impact sistemic nesemnificativ.
Eradicarea paraziților externi
Având în vedere leziunile cutanate și faptul că animalul va fi îmbăiat cu șampon dermatologic de mai multe ori pe săptămână, produsele spot-on care acționează prin intermediul sebumului cutanat sunt ineficiente!
Din aceste considerente se recomandă produsele cu efect sistemic precum tabletele cu sarolaner.
Pentru completarea și potențarea efectului, în cazul în care pacientul tolerează, se recomandă și aplicarea unei zgărzi cu o substanță activă repelentă (ex. deltametrină) pentru țânțari, muște și flebotomi.
Eradicarea paraziților interni
Un avantaj mare reprezintă tabletele cu sarolaner+pirantel+moxidectină. Astfel, cu o singură administrare lunară se pot ține sub control paraziții externi, nematodele intestinale și nematodele cardio-pulmonare (dirofilaria).
Tratarea otitelor
Verificarea integrității conductului auditiv este un pas extrem de important.
Majoritatea otitelor apar pe fond alergic (hrană/atopie), dar pot avea și alte cauze: râie auriculară, corpi straini, exces de cerumen, modificări anatomice, papiloame, fire de păr în exces, etc.
Este cruciala eliberarea canalului auricular (ex. secreții în exces sau îngustare datorită îngroșării pielii în caz de otite cronice) și verificarea integrității timpanului înainte de introducerea oricărui medicament în conductul auditiv.
Curățarea conductului auditiv se realizează strict prin spălături auriculare, stergerea cu tifon sau vată poate agrava mult evoluția leziunilor!
Pentru alegerea corectă a terapiei este nevoie de un examen citologic al secreției auriculare prin care medicul veterinar va evalua tipul leziunii și microorganismele prezente în focarul de inflamație/infecție.
Tratarea infecțiilor secundare
De multe ori leziunile cutanate reprezintă un mediu ideal pentru multiplicarea unor bacterii și levuri care vor agrava evoluția procesului patologic.
Important! În cazul infecțiilor cutanate superficiale, cu un tratament topic (ex. șamponări cu clorhexidină precum Pyoderm) obținem același efect ca și cu antibioterapia pe cale generală. Acest aspect reprezintă un mare avantaj dacă ținem cont de riscurile antibiorezistenței și perturbarea florei microbiene autohtone.
Important! Modul în care se realizează șamponarea.
Șamponarea în cazul unui pacient alergic/atopic se realizează începând cu acele zone unde leziunile sunt cele mai severe.
Șamponul trebuie să rămână în contact cu pielea afectată un timp suficient de lung (vezi indicațiile producătorului, de obicei 10-15 minute) ca ingredientele active să penetreze în piele.
De preferat șamponul să fie diluat într-un recipient separat, iar flaconul original să nu intre în contact cu pielea/părul animalului pentru a evita contaminarea cu microorganisme.
Dacă la baza unghiei se observă prezența coloniilor de malasezii se recomandă utilizarea unui burete de vase și cu partea abrazivă trebuie insistat în regiunea afectată.
Un câine atopic, chiar și după vindecarea completă a leziunilor, va trebui îmbăiat periodic cu un șampon dermatologic pentru îndepărtarea particulelor străine de pe piele/fire de păr și pentru a sprijini structura și funcția epidermului, reducând astfel mult riscul recidivei. (ex. sampon Pyoderm sau Allermyl)
Utilizarea antibioticelor pe cale generală
În cazul infecțiilor cutanate profunde se recomandă examen microbiologic complet, identificarea agentului patogen și efectuarea antibiogramei pentru alegerea antibioticului care urmează să fie administrat pe cale generală.
Terapia este de lungă durată (4-6-8 săptămâni).
Când vorbim de tablete cu administrare zilnică, este crucial să se respecte intervalul dintre administrări pentru a evita fluctuațiile plasmatice ale substanței active. Fluctuațiile plasmatice ale substanței active pot periclita vindecarea și cresc riscul de antibiorezistență.
Din aceste considerente un antibiotic injectabil cu acțiune de lungă durată (ex. cefovecina – efect timp de 14 zile după o singură administrare) devine mult mai convenabil și avantajos. Totodată, un asemenea antibiotic elimină și stresul zilnic de administrare, erorile de administrare (nerespectarea intervalului, pacientul nu inghite, scuipă sau vomită tabletele etc.) și riscul de antibiorezistență.
Refacerea barierei cutanate
Având în vedere că la pacienții cu dermatită alergică/atopică bariera cutanată este compromisă, refacerea/protejarea barierei reprezintă un element important din protocolul terapeutic.
Utilizarea unui șampon dermatologic (ex. Pyoderm sau Allermyl) de 2-3x pe săptămână va contribui la controlul infecțiilor cutanate, hidratarea pielii, calmarea inflamației și la îndepărtarea particulelor străine de pe corpul animalului.
Utilizarea unui produs topic aplicat direct pe piele care imită filmul hidrolipidic cutanat prin formarea unei pelicule protectoare pe suprafața tegumentului lezionat, oferă efect imediat. (ex. Atopivet spot-on, Atopivet mousse, Allerderm)
Administrare orală de acizi grași omega 3 și omega 6 care acționează din interior spre exterior, intră în compoziția tegumentului și contribuie direct la regenerarea barierei cutanate. Efectul nu este imediat. Până pielea se încarcă suficient de puternic cu omega 3 și omega 6 poate dura între 6-11 săptămâni în funcție de individ, dar vor avea un rol important în prevenirea recidivelor. (Atopivet capsule, Atopivet solutie orala, Megaderm)
Inițierea unei diete hipoalergenice
Reprezintă o dietă de excludere care se administrează cu scopul de a diferenția atopia de alergiile alimentare.
Hrana hipoalergenică (ex. HPM-Hypoallergy) este o hrană specială în care moleculele de proteine sunt scindate/hidrolizate la dimensiuni foarte mici. Se consideră că o dimensiune moleculară sub 10k nu mai reprezintă motiv de panică pentru sistemul imun aberant al pacientului.
Dieta de excludere durează aproximativ 6-8 săptămâni.
Pentru a obține concluzii cât se poate de clare și credibile, obligatoriu trebuie respectate anumite reguli pentru a evita contaminarea alimentației cu alte substanțe/proteine care ingerate pot compromite diagnosticul.
- Animalul să nu primească nimic altceva pe gură decât hrana hipoalergenică și medicația indispensabilă pentru stabilizarea episodului pruriginos (medicamentul antipruritic, antiparazitarele interne/externe, antibiotic). Fără suplimente nutritive, uleiuri esențiale per os, vitamine, recompense etc. pe toată perioada dietei de excludere.
- Dacă are jucării pe care le roade, acestea să fie îndepărtate.
- De evitat ca în timpul plimbărilor să mănânce de pe jos resturi de alimente, iarbă, să roadă lemne sau să bea din bălți
- Hrana hipoalergenică să nu fie atinsă cu mâna pentru a evita contaminarea cu proteine străine de pe mâini
- Utilizarea unei scafe sau pahar dozator pentru a servi rația
- Bolul câinelui să fie din inox sau ceramică și spălat, curățat, uscat după fiecare masă
- Sacul de hrană uscată să fie închis cât se poate de ermetic între mese
Controlul acarienilor din mediu
Prezența acarienilor de praf în mod normal, în cazul unui animal sănătos, nu reprezintă nicio problemă, dar în cazul unui pacient cu bariera cutanată compromisă pot reprezenta un factor important în perpetuarea pruritului.
Se recomandă îndepărtarea covoarelor, aspirat pe jos cât mai des și aspersarea în mediu o dată pe săptămână cu soluții acaricide.
Toaletarea ridurilor, faldurilor, interdigital
În cazul anumitor rase precum Bulldog francez, Bulldog englez, Shar-pei, Mops ridurile, faldurile cutanate și zona interdigitală trebuie toaletate în mod regulat pentru a evita complicațiile. Toaletarea se poate realiza cu diferite soluții de igienizare precum Klorexivet.
Pasul 4.
Terapia multimodală descrisă la pasul 3 se menține pentru o perioadă de cel puțin 6 săptămâni.
Dacă leziunile cutanate nu se vindecă în acest interval, protocolul terapeutic se prelungește cu încă 2 săptămâni sau până la dispariția leziunilor cutanate.
Precizia și acuratețea diagnosticului depinde în special de seriozitatea cu care proprietarul respectă indicațiile medicului veterinar privind aplicarea terapiei multimodale în primele 6-8-10 săptămani de la inițierea tratamentului.
În această etapă are loc concluzionarea finală: ATOPIE sau ALERGIE ALIMENTARĂ
Concluzionarea se realizează în felul următor:
Dacă pacientul se simte bine după primele 6 săptămâni de tratament multimodal (fără prurit și fără leziuni cutanate) se va scoate din protocolul terapeutic medicamentul administrat pentru controlul pruritului (oclacitinib) și se continuă cu restul protocolului multimodal (combaterea paraziților externi/interni, dietă alimentară hipoalergenică, șamponări 2x pe săptămână, suplimente topice pentru refacerea barierei cutanate etc.)
Diagnosticul - dacă pruritul reapare după ce se oprește medicamentul antipruritic (oclacitinib) din protocolul multimodal, pacientul este considerat ATOPIC. Lipsa pruritului după întreruperea tratamentului orientează diagnosticul mai mult spre o dermatită alimentară.
Dermatita alergică la alimente. Ce facem mai departe?
În continuare se recomandă menținerea unui control privind infestația cu paraziți interni, externi, toaletajul ridurilor/faldurilor cutanate, toaletajul interdigital, șamponările periodice.
Privind alimentația există două opțiuni:
- Administrarea unei diete care conține o sursă proteică cu care animalul nu a venit până acum în contact.
- Administrarea unei diete comerciale care conține proteină hidrolizată. Proteina hidrolizată înseamnă că moleculele proteice din hrană în urma procesării devin scindate la o dimensiune care nu va reprezenta motiv de sensibilizare/isterie pentru sistemul imun aberant al animalului.
După ce pacientul devine stabil, se recomadă efectuarea unei diete de provocare.
Ce este dieta de provocare?
Dieta de provocare înseamnă introducerea unui aliment nou în hrana animalului pe lângă dieta hipoalergenică și urmărirea efectului timp de 2 săptămâni. Dacă în următoarele 2 săptămâni pruritul cutanat/auricular rămâne absent înseamnă că alimentul nou introdus este tolerat și se poate trece la testarea unui nou ingredient.
În cazul în care pruritul reapare, alimentul introdus trebuie considerat sensibilzant și de evitat pe viitor. Se trece înapoi pe dieta precedentă cu care animalul s-a simțit bine și următoarea testare se va realiza nu mai repede de 6 săptămâni (interval de timp necesar până la eliminarea completă a ingredientului care a determinat reapariția pruritului).
Din aceste considerente durează o perioadă lungă de timp până se obține o listă completă cu alimentele de risc.
Dermatită atopică. Ce facem mai departe?
Succesul terapeutic depinde foarte mult de seriozitatea cu care proprietarul respectă indicațiile medicului veterinar privind aplicarea terapiei multimodale
Din moment ce este vorba despre o afecțiune incurabilă, pacientul atopic necesită monitorizare și un control corespunzător (multimodal) tot restul vieții.
Terapia trebuie tot timpul personalizată pentru fiecare pacient și periodic readaptată în funcție de evoluție.
Scopul este de a oferi confort maxim cu risc minim de reacții adverse pe termen lung.
Cum putem controla dermatita atopică?
Prin respectarea și continuarea tratamentului multimodal, iar pentru controlul pruritului pe termen lung se recomandă administrarea lunară de lokivetmab – terapie biologică pe bază de anticorpi monoclonali caninizați.
Ce sunt acești anticorpi monoclonali?
Anticorpii monoclonali (lokivetmab) adminstrați unui câine atopic reprezintă cea mai modernă terapie pentru ameliorarea pruritului declanșat de atopie.
Acești anticorpi construiți în mod artificial imită forma și structura unui anticorp produs de organism. După injectare vor cauta și vor bloca în mod exclusiv doar și doar acea molecula care declanșează senzația de prurit în caz de atopie.
De ce să administrăm anticorpi monoclonali in atopie?
Atopia este o boală incurabilă, iar pacienții au nevoie de monitorizare și control tot restul vieții. Prin această terapie modernă se poate oferi confort maxim cu risc minim de reacții adverse pe termen lung.
Ce e de făcut dacă reapare pruritul?
În primul și în primul rând, trebuie verificat dacă s-au respectat indicațiile privind deparazitarea externă/internă, șamponările/controlul bacteriilor și levurilor cutanate, toaletajul ridurilor/faldurilor cutanate, administrarea produsului antipruritic, dacă a primit ceva nou de mâncare/suplimente/recompense; dacă s-a schimbat ceva în mediul apropiat (ex. un covor nou în casă); dacă s-a schimbat zona de plimbare etc.
Important de știut! Anticorpii monoclonali ameliorează pruritul declanșat de atopie, dar nu au efect asupra pruritului declanșat de paraziți, bacterii, levuri, alimente etc.
Atopia se poate diagnostica prin testare intradermică sau analize de sânge?
NU! Obligatoriu avem nevoie de un protocol terapeutic de excludere.
Unde ne ajută analizele alergologice precum testul intradermic și analizele de sânge?
Testul intradermic și dozarea anticorpilor IgE din sânge ajută la identificarea precisă a unor antigene (diferite substanțe/particule/molecule) la care organismul este sensibil.
Pe baza rezultatului obținut se poate construi un protocol terapeutic de desensibilizare care se numește ”imunoterapie antigen specifică”.
Imunoterapia antigen specifică reprezintă o componentă importantă a terapiei multimodale.
Alergie la alimente - testul intradermic sau analizele de sânge ne ajută ?
NU!
Singurul test prin care se poate verifica la ce aliment este sensibil pacientul este prin dieta de provocare.
Ce înseamnă tratament proactiv?
Tratamentul proactiv înseamnă toate acele procedee și aplicări de produse prin care se poate preveni/întârzia recidiva simptomelor clinice de atopie și care ajută mult la reducerea dozelor și mărirea intervalului de administrare pentru medicamente: deparazitarea internă/ externă în mod regulat, samponările periodice, administrare de omega3 și omega6, aplicări de pipete care imită filmul hidrolipidic, toaletajul ridurilor/faldurilor cutanate, aplicarea de hidrocortizon aceponat 1x pe săptămână în acele regiuni corporale unde reapare frecvent pruritul, toaletajul conductului auditiv etc., impreună cu efectuarea controlului medical veterinar periodic. La anumiți pacienți sensibili pentru a reduce la minim contactul cu particule straine și insecte (polen, praf, țânțari, flebotomi etc.) foarte probabil va fi nevoie și de un program special de plimbare ținând cont de caracteristicile mediului/anotimp/ora la care are loc plimbare/durata plimbării.